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第11章不在那里(第1/2页)
留观区的三号床。
床上躺着一个四十多岁的男人，脸很黑。那种黑不是普通的晒黑，而是常年在太阳底下暴晒干活积淀下来的深色，颧骨处的粗糙皮肤甚至脱了一小块皮。
他的双手安分地放在肚子上。那双手很大，指节粗糙，剪得很短的指甲缝里塞着洗不掉的灰色水泥，其中有两根手指的指甲还劈开了。床尾叠放着一件黄色的工服，背后的反光条边缘已经严重磨毛了。
男人叫马建军。因为持续两天的中上腹痛，他吃了止痛药也没见好转，今天在工友的极力劝说下才来了医院。
林述站在床边，正等着两项检查结果：心电图和肌钙蛋白。
不多时，护士从心电图室走过来，将一条长长的纸带递给林述。他接过来展开一看：十二导联心电图，心率82，心律齐，各导联ST段和T波都正常。
没有任何问题。
他将纸带折好夹进病历里。肌钙蛋白的大概结果还要二十分钟才能出来。
马建军百无聊赖地躺在床上望着天花板，忍不住问：“医生，我这不是心脏的事吧？我明明是肚子疼，你查我心脏干什么？”
这个问题问得很合理。
林述耐心地解释道：“在医学上有一种情况，心脏的问题有时候会表现为上腹部疼痛。我们做这个检查是为了确保安全，先排除一下这种风险。”
“哦。”马建军没再多问，继续盯着天花板发呆。
一个腹痛的建筑工人，为什么会被安排查心脏？因为二十分钟前林述给他做查体时，看到了他头顶上方漂浮的四个字。
淡红色的底，白色的字：【不在那里】。
林述的第一反应是：病灶不在患者说疼的那个位置，疼痛的来源不在腹部。
这在临床上是经常存在的错觉，最经典的例子就是下壁心肌梗死。下壁心梗的疼痛完全可以放射到上腹部，患者自己以为是胃疼，其实发病的是心脏。
马建军四十多岁，是个长期从事重体力劳动的建筑工人，更何况林述刚才问过，他每天还要抽一包半的烟——这属于典型的心血管高危人群。再加上上腹痛的症状和那个【不在那里】的提示，将病灶锁定在心脏，整条医学推理链是完全顺畅的。这也正是林述给他开心电图和肌钙蛋白的原因。
如今心电图正常，基本可以初步排除急性心梗，肌钙蛋白只不过上个双保险。
可如果心脏也排除了呢？“不在那里”意味着不在腹部，那还有什么可能？其实下胸段脊柱的病变可以引起腹痛，胸膜炎或者肺下叶出问题同样也会。
于是，他给马建军做了胸部叩诊和听诊。结果显示双肺清晰，叩诊和心音都完全正常。
胸部排除了。那就剩下脊柱？
就在林述低头考虑要不要给马建军查脊柱的时候，赵学峰手里拿着保温杯，穿着那双洗得发旧的白色运动鞋，不紧不慢地从留观区另一头巡视过来了。
他路过一、二号床时并没有多做停留，走到三号床前时，看了一眼床头卡：【马建军，男，46岁，腹痛待查】。赵学峰顺手拿起挂在床边的病历翻开，视线在医嘱那一栏扫过，看到了那两项检查名：心电图、肌钙蛋白。
他的目光微不可察地停顿了一下。随后他合上病历，走到床边。
“肚子具体哪里疼？”他开口问。
马建军用手指在剑突下方比划了一下：“大概这里。”
赵学峰点点头，将右手放在马建军的中上腹轻轻按压：“这里疼吗？”
“有点疼，但不是最疼的。”
赵学峰的手往右侧移了几厘米，又按了一下：“这边呢？”
“不太疼。”
他的手继续往右下方游移，一直压到了右侧腰线附近。“那这——”
话还没说完，马建军的身体本能地瑟缩了一下，右腿瞬间弓了起来：“疼！”
赵学峰的手停在那里没有移开。紧接着，他以更深的力度往下按压，然后突然猛地松开了手。
“哎哟！”马建军的身体出现了极其明显的蜷缩反应。
是反跳痛。
赵学峰直起身，抬头看了林述一眼。那一眼里没有批评，也没有愤怒，仿佛没有任何情绪。但林述却觉得那一眼比任何训斥都来得沉重。
赵学峰掏出手机拨通了电话：“CT室吗？马上加一个急诊腹部CT。对，三号床的马建军。”挂断电话后，他翻开病历，在医嘱页上龙飞凤舞地补下了一行字。
做完这切，他将保温杯换到右手，继续去看下一个病人了。
林述僵默地站在三号床边。因为此刻，马建军头顶的词条已经消失了。
“不在那里”。
直到现在林述才恍然大悟。这四个字指的根本不是“病灶不在腹部”，而是“不在他手指说疼的那个位置”！这就是最纯粹的字面意思——真正痛的位置其实在右下方，但由于患者的阑尾天生不在寻常的解剖位置，所以他自己感觉出现了偏差。
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刚才林述查体时按压了中上腹，发现只有轻压痛后，他就彻底被那个系统词条带偏了思路。他过度解读了“不在那里”的含义，一门心思往心脏、胸部和脊柱的方向去寻找罕见病，偏偏没有向最基础的右下腹多挪动一寸手指！
赵学峰移了。凭借十七年的临床经验，他根本不需要任何词条。他只需要用手顺着腹部按一圈，从上到下，从左到右——那仅仅是每一个医学生在入学第一年就该牢记在心的全腹查体基本功。
……
CT结果很快就出来了：高位阑尾，肝下位置，阑尾炎伴局部脓肿形成。
普外科医生下楼看了影像片子后，立刻决定拉上去手术。
马建军被转移到了移动床上。就在护工准备推他走时，走廊里跑来了一个比他更黑更瘦的男人。那人也穿着一身稍新些的黄色工服，急得连安全帽都没摘。
“建军哥——”
“没事没事，就是个阑尾炎，切了就好了。”马建军躺在推床上摆摆手，语气轻松得像是在说屋顶上有块碎瓦。
“那你这几天干活工钱的事，我去跟老板说——”
“先不管那个了。”
看着移动床被推入走廊尽头那扇厚重的大门，那个工友还捏着安全帽呆呆地站在原地。
林述静静站在留观区，发现视野左下角的碎片进度条【内科基础(3/5)】依然还是3，过了好几秒也没有出现任何数值增加和补充脚注。
他做错了。
这本是一个普通的急诊科下午。周边有护士忙碌的推车声，也有监护仪平稳的滴答声。而他却对着一个普通的盲肠炎患者，多做了一个不需要的三十块钱心电图，和一个没必要的六十块钱肌钙蛋白化验。
这些钱加起来不到一百块。一百块对他来说只是在医院食堂吃两顿好饭的钱，但对马建军来说，也许要在烈日下多扛好几袋水泥才能挣出来。
他落寞地走回诊室，坐在椅子上重新翻开马建军的病历。第一页夹着的那张十二导联心电图静静地躺在那里，毫无异常，显得尤为刺眼。
……
下班后，林述去敲了周寒的门。
周寒开门时头发还是湿漉漉的，肩膀上搭着一条毛巾，显然刚洗完澡。“请进。”
林述走进412宿舍，没找椅子坐下，只是站在桌边问：“你去查房时，陆老师怎么说那个女孩的病情？”
周寒将毛巾从肩膀扯下来搭在椅背上，坐下叹了口气：“我都跟他汇报了，也把血小板和血红蛋白连续几周的数值变化趋势排出来给他看了。”
“他的结论是什么？”
“他非常仔细地看了看，”周寒稍微斟酌了一下用词，“他说，这个趋势确实存在，但每个化验结果本身毕竟都在正常范围内，或者只是刚偏离正常值一点点。所以他认为，住院患者出现这种程度的指标波动并不罕见，饮食习惯的改变、活动量的减少，甚至是反复抽血本身，都会隐性影响血常规。”
林述听到这里，心里一沉：“所以他打算怎么处理？”
“继续观察。等下周再复查一次血常规，如果这种一降一升的趋势还在持续恶化，再重新调整诊断方向。”
继续观察。
林述没有说话。其实陆鸣主任说的每一句话在医学上都没有错，他的判断在常规临床认知范围内也算得上严谨。
但代价是，那个叫苏瑾年的小女孩不得不在病床上再痛苦地等上一周。对于一个已经求医无门一个多月的家庭来说，这无疑是漫长的折磨。
周寒察觉到林述的异样，抬头问：“你觉得他的决定对吗？”
林述想了一下，中肯地回答：“他说的每一条都有医学道理。”
“但是？”
林述没有接着说“但是”。他转而将目光落在周寒前方墙面上贴着的那两张黄色便利贴。上面写着两组数字：【285，310，338，346】和【112，108，106】。
“下周给小女孩复查血常规的时候，记得多加一个指标吧。”林述忽然说。
“什么指标？”
“血清铁蛋白。”
周寒一愣：“怎么说？”
林述解释道：“如果是体内慢性炎症引发的炎症性贫血，铁蛋白会呈现正常或者升高状态，因为炎症会把铁元素死死锁在多核细胞里；可如果是单纯的缺铁性贫血，铁蛋白通常是明显偏低的。这两者方向完全相反，查一个铁蛋白就能直接把病因区分开来。”
周寒听完恍然大悟。他立刻从桌上撕下一张新的便利贴，用笔在上面沙沙地写下了三个字：铁蛋白。
随后，他将这张写着决断的纸条郑重地贴在那两排数值的下方。